Nuevo Parte de Accidente

Nº Expediente
 
DNI/NIE/NIF*
 
Nombre
 
Apellido 1
 
Apellido 2
 
E-mail
 
Fecha del accidente
/ /   :
Descripción
 
Actividad
Otros
 
Pais
Provincia
Macizo Montañoso
 
Nombre del Paraje
 
Lugar
 
Tipo de accidente
Otros
 
Festivo
Entrenamiento
Actividad personal
Actividad organizada
Nº Responsables
 
Tamaño del grupo
 
Hospitalización
Centro hospitalizacion
 
Urgencia
Centro de urgencias
 
Hubo rescate
Grupo rescate
 
Medios intervinientes
 
Atención sanitaria en
 

Rellene los siguientes datos si son diferentes a los de su licencia

Teléfono Móvil
 
Dirección
 
Población
 
C.P
 
He leido las condiciones y estoy de acuerdo
Enviar parte de accidente